東京家庭裁判所 昭和３４年（家イ）１７２８号
国籍 中華民国 住所 東京都
申立人 漢文勝（仮名）
国籍 中華民国 住所 東京都
相手方 漢美歌（仮名）
調停条項
一、申立人と相手方は本調停により離婚する。
二、当事者間の長女芳蘭（一九四八年○月○日生）、長男昌勝（一九五○年○月○○日生）及び二男良勝（一九五二年○月○日生）の親権者（監護者）を何れも相手方である母と定める。
三、申立人は相手方に対して慰藉料等として金二〇万円を次の通り支払う。
(1) 昭和三五年八月一五日限り金一〇万円。但本調停委員会の席上授受を了した。
(2) 昭和四〇年八月末日限り金一〇万円。
四、申立人は相手方に対して前第二項子三名の扶養料として昭和三五年九月以降毎月末日限り一ヵ月金五千円を支払う。
五、当事者双方は本件離婚について一切解決したものとし本条項の外相互に債権債務の存しないことを認め、互に何等の請求をしない。
六、調停費用は各自弁とする。
（家事審判官 加藤令造 調停委員 小堀保 調停委員 小林園子）